Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 октября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 16 октября 2017 г. N 6241

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде продуктовых

наборов для отдельных категорий граждан города"

(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 31 октября 2013 г.,
25 декабря 2015 г., 16 октября 2017 г.)

                                       Главе        города        Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                       _________________________________,

                                                     полностью)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел.______________________________

                                       e-mail____________________________

                                заявление.

Прошу предоставить моей семье:___________________________________________

                                     (указать Ф.И.О. членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дополнительную меру социальной помощи  в виде продуктового набора в связи

с тем, что ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС____________________

ИНН_____________________________ (для индивидуальных предпринимателей)

Подпись                                   Дата

Заявление принял:____________

Документы проверил____________

Прошу отказ в предоставлении муниципальной услуги направить:

/\ По почте

\/

/\ Электронная почта

\/

/\ Телефонный звонок

\/

Сведения об иных лицах, не являющихся заявителями, которые при обращении за получением муниципальной услуги заявитель дополнительно предоставляет: документы, подтверждающие наличие согласия указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, а также полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные о доходах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва: действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании заявления субъекта.

                               РАСПИСКА

    в получении документов для предоставления муниципальной услуги

     "Предоставление дополнительной меры социальной помощи в виде

     продуктовых  наборов для отдельных категорий граждан города"

Орган предоставления услуги:_____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ______________________ N _______________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Предоставлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

___________________________________________

 (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего                    (подпись)

                 документы)

Документы сдал(а)

___________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя (представителя)                         (подпись)

Дата выдачи расписки __________________________________

Дата предоставления услуги __________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________