Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства, продление срока
его действия, а также внесение изменений
в разрешение на строительство"

 Форма заявления о продлении срока действия разрешения на строительство

                                  В администрацию города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  Застройщик

                                  _______________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                            полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                 ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на  строительство (реконструкцию)

(нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

от "_____" ______________ 20___ г. N _________________

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром)

сроком на ________________ месяца (ев).

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты документа (ов))

_____________________________ от "____" ___________ 20____ г. N _________

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на  основании:

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                  его реквизиты либо реквизиты решения

_________________________________________________________________________

   об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории -

              применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана: ____________

_________________________________________________________________________

     (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                   организации, юридический адрес)

Положительное заключение экспертизы получено ____________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование организации, выдавшей положительное заключение

                   экспертизы проектной документации,

_________________________________________________________________________

  и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

Дополнительно информирую:

Работы   производятся   подрядным   (хозяйственным)    способом   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, юридический адрес)

в соответствии с договором от "____" _______________ 20___ г. N ________.

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию города Тамбова  Тамбовской

области.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

выдать при личном обращении в уполномоченный орган

выдать через многофункциональный центр

Заявитель:

_____________________________     _______________________________________

        (подпись)                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата  "___"  ______________  20___ г.