Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление сведений об организациях,
выдающих технические условия подключения
(технологического присоединения) объектов
капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения"

                         РАСПИСКА

                  в получении документов

Орган  предоставления услуги:   администрация города  Тамбова  Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                                (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "__" __________________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"__" ______________________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"__" ______________________ 20__ г.