Приложение N 1. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана
земельного участка"

     Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              В администрацию ___________________________

                                           (наименование муниципального

                              ___________________________________________

                                               образования).

                              Заявитель _________________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              ___________________________________________

                                 паспортные данные; для юридических лиц:

                              ___________________________________________

                                        полное наименование,

                              ___________________________________________

                                              ОГРН/ИНН)

                              ___________________________________________

                                       (почтовый индекс и адрес

                              ___________________________________________

                                  места регистрации, места нахождения)

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу  выдать  градостроительный  план земельного  участка  площадью

__________ кв. м, расположенного по адресу: ____________________________,

_________________________________________________________________________

       (адрес земельного участка в соответствии с государственным

                          адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________.

Кадастровый номер объекта капитального строительства: __________________.

                                        (в случае реконструкции объекта)

Сведения о цели использования земельного участка: _______________________

_________________________________________________________________________

       (для строительства (реконструкции)/наименование объекта)

     Форма выдачи градостроительного плана земельного участка:

	бумажный носитель		электронный носитель
Результаты предоставления муниципальной услуги прошу: (нужное отметить в квадрате)
	выдать при личном обращении в уполномоченный орган

выдать через уполномоченную организацию

____________________                      _________________________

       (дата)                                (подпись заявителя)