Приложение N 2. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Уваровского района Тамбовской области от 26 апреля 2016 г. N 149 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального разрешения на движение по
автодорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае, если
маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам местного значения, участками
таких автомобильных дорог, по автодорогам местного значения,
расположенных на территориях одного, двух и более поселений в
границах муниципального района, при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах Уваровского района
Тамбовской области и указанный маршрут, часть указанного
маршрута не проходят по автомобильным дорогам федерального или
регионального значения, участкам таких автомобильных дорог"
(с изменениями от 26 апреля 2016 г.)

                     Специальное разрешение N ____

     на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

                        (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)							Год
Разрешено выполнить				Поездок в период с					по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):			Длина(м)		Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)						(ФИО)
"_____" ____________ 20____г.

                  (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О.)
"_____" ____________ 20____г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

_____________________________

* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.