Приложение N 4. Уведомление о переходе прав на земельный участок, об образовании земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства, продление срока
его действия, а также внесение изменений
в разрешение на строительство"

 Форма уведомления о переходе прав на земельный участок, об образовании

                        земельного участка

                                  В администрацию города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  Застройщик

                                  _______________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                            полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                 ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

 о переходе прав на земельный участок, об образовании земельного участка

     Настоящим  уведомляю  о  переходе  прав  на  земельный  участок  (об

образовании  земельного  участка)  (нужное  подчеркнуть)  и  прошу внести

изменения    в    разрешение    на   строительство  объекта  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

от "_____" ______________ 20___ г. N ___________, выданного _____________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа выдавшего разрешение)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром)

Правоустанавливающий (ие) документ (ы) на земельный участок: ____________

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

_____________________________ от "____" ___________ 20____ г. N _________

Внесение изменений связано с ____________________________________________

(указываются причины, послужившие основанием для обращения с заявлением,

_________________________________________________________________________

и реквизиты документов, подтверждающих необходимость внесения изменений,

_________________________________________________________________________

согласно пункта 2.13.4 административного регламента

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться  на основании:

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                его реквизиты либо реквизиты решения

_________________________________________________________________________

   об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории -

                  применительно к линейным объектам)

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию города Тамбова  Тамбовской

области.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

выдать при личном обращении в уполномоченный орган

выдать через многофункциональный центр

Заявитель:

_____________________________     _______________________________________

        (подпись)                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата  "___"  ______________  20___ г.