Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства, продление срока
его действия, а также внесение изменений
в разрешение на строительство"

        Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

          объекта индивидуального жилищного строительства

                                  В администрацию города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  Застройщик

                                  _______________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                            полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                 ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного

                            строительства

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство (реконструкцию) (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок: _____________________

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

____________________________ от "____" ___________ 20____ г. N __________

     Строительство  (реконструкция)  индивидуального  жилого  дома  будет

осуществляться на основании градостроительного плана, выданного:

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

_________________________________________________________________________

                           его реквизиты)

     Дополнительно информирую:

     Работы    будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, юридический адрес)

в соответствии с договором от "____" _____________ 20___ г. N __________.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями, сообщать в администрацию города Тамбова Тамбовской

области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

выдать при личном обращении в уполномоченный орган

выдать через многофункциональный центр

Заявитель:

_____________________________     _______________________________________

        (подпись)                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата  "___"  ______________  20___ г.