Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления образования и науки Тамбовской области от 5 октября 2015 г. N 3110 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"
(с изменениями от 19 мая, 5 октября 2015 г.)

                                                Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                   образования

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О., дата рождения полностью)

                                      место жительства:

                                      ___________________________________

                                     (адрес места фактического проживания)

                                      Документ,  удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      наименование,  серия, номер,  когда

                                                   и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               Заявление.

     Прошу    в    соответствии  с  п. 2  статьи 36 Гражданского  кодекса

Российской  Федерации  разрешить раздельное проживание с моим попечителем

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Дата подачи заявления: "____" _____________ 20___ года

Подпись заявителя      _______________________________