Приложение N 1. Заявление о заключении договора о безвозмездной передаче жилого помещения в муниципальную собственность

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 26 апреля 2017 г. N 2453 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договора о
безвозмездной передаче жилых
помещений в муниципальную
собственность" на территории
городского округа - город Тамбов
(с изменениями от 31 декабря 2013 г.,
25 августа, 16 ноября 2015 г., 20 января,
15 апреля 2016 г., 26 апреля 2017 г.)

                                       Главе города Тамбова

                                       гр.

                                       проживающего (их)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       почтовый   адрес,   N домашнего  и

                                       рабочего телефона

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о безвозмездной передаче

            жилого помещения в муниципальную собственность

     Прошу (сим) принять  в муниципальную собственность  жилое помещения,

расположенное  по адресу: ________________________________, принадлежащее

мне  (нам)  на  праве  собственности  (совместной,  долевой,  полной)  на

основании   договора  о  безвозмездной  передаче  жилья  в  собственность

от "____"______________________________N_____________, что подтверждается

свидетельством о государственной регистрации права N____________________.

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке	Родственные отношения	% долевого участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, подтверждающих согласие на передачу жилого помещения в муниципальную собственность
1
2
3

     Мне известно об ответственности за достоверность сведений  о  лицах,

зарегистрированных совместно со мной в данном жилом помещении.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что  мне  известно  содержание  и

смысл  статьи 9.1.  Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О

приватизации жилищного  фонда в Российской  Федерации".  Указанное  жилое

помещение является для меня единственным местом постоянного проживания.

     Ф.И.О. получателя(ей) муниципальной услуги;

     Дата _________________                     Подпись _________________

     Заявление принял ___________________________________________________

                                  (подпись, ФИО специалиста)