Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические условия подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление сведений об организациях,
выдающих технические условия подключения
(технологического присоединения) объектов
капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения"

                                  Главе города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                            полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические условия

    подключения (технологического присоединения) объектов капитального

         строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

     Прошу  предоставить  сведения  об организациях, выдающих технические

условия    подключения    (технологического    присоединения)    объектов

капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

             (водоснабжения, водоотведения и теплоснабжения)

в связи с:

       (нужное отметить в квадрате)

/---\

|   | истечением срока действия технических условий, выданных в составе

\---/ документов о предоставлении земельного участка

     и    отсутствием  сведений  об  организациях,  выдающих  технические

условия    подключения    объектов  капитального  строительства  к  сетям

инженерно-технического обеспечения.

     Технические условия необходимы для:

     (нужное отметить в квадрате)

/---\

|   | подключения построенного объекта капитального строительства к

\---/ сетям инженерно-технического обеспечения.

Объект капитального строительства:

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

располагается по адресу:

________________________________________________________________________.

    (адрес построенного, реконструированного объекта капитального

_________________________________________________________________________

    строительства в соответствии с государственным адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

________________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

/---\

|   | Направить посредством почтового отправления по адресу:

\---/ ___________________________________________________________________

Заявитель:

__________________________           ____________________________________

       (подпись)                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" _____________ 20___ г.