Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
главы администрации Тамбовской области
от 7 ноября 2014 г. N 110

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешений на выполнение работ по
геологическому изучению недр на землях лесного
фонда"

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению

                      недр на землях лесного фонда

Прошу выдать  разрешение на выполнение  работ по геологическому  изучению

недр на землях лесного фонда

Сведения о лесном участке

Лесничество
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)
Обоснование использования лесов
Срок выполнения работ

Данные документа (основания) для пользования недрами:

лицензия на пользование недрами

дата выдачи лицензии на пользование недрами
серия лицензии на пользование недрами
номер лицензии на пользование недрами

государственный контракт на выполнение  работ по геологическому  изучению

недр для государственных нужд

дата заключения государственного контракта
номер государственного контракта

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно-правовая форма юридического лица
ФИО руководителя
Юридический адрес
Фактический адрес
Банковские реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
Расчетный счет
Корр. счет
В банке
БИК

Индивидуальный предприниматель

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства
ИНН
ОГРН

Уполномоченный представитель заявителя:

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта

Контактный телефон

Перечень приложений:	Количество листов

Подпись заинтересованного лица

/______________/ _________________ /

   (Подпись)         (Ф.И.О.)

Первый зам. главы администрации области

А.Я. Дубовик