Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
главы администрации Тамбовской области
от 7 ноября 2014 г. N 110

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление в пределах земель лесного
фонда лесных участков в постоянное
(бессрочное) пользование"

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование

                          лесного участка

_____________________________________________________ просит предоставить

        (наименование юридического лица)

лесной участок в постоянное (бессрочное) пользование

Сведения о Заявителе

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно-правовая форма юридического лица
ФИО руководителя
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
Банковские реквизиты юридического лица:
ИНН
КПП
ОГРН
Расчетный счет
Корр. счет
В банке
БИК

Уполномоченный представитель юридического лица:

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта

Сведения о лесном участке

Лесничество (лесопарк)
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)

Данные кадастрового паспорта земельного (лесного) участка:

Кадастровый номер земельного (лесного) участка
Адрес (местоположение) земельного (лесного) участка по кадастровому паспорту

Обоснование цели, вида и срока использования лесного участка

Обоснование цели
Вид использования участка

Перечень приложений	Количество листов

Подпись заинтересованного лица

/______________/ _________________ /

   (Подпись)         (Ф.И.О.)

Первый зам. главы администрации области

А.Я. Дубовик