Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы администрации Тамбовской области
от 7 ноября 2014 г. N 110

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление в пределах земель лесного
фонда лесных участков в аренду без проведения
аукциона по продаже права на заключение
договора аренды лесного участка"

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении в аренду лесного участка

Прошу предоставить в аренду, сроком на ___________________ лесной участок

площадью _________________________, расположенный на землях лесного фонда

_____________________________ (лесничество) _____________________________

(участковое лесничество) для использования в целях ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лесном участке

Лесничество
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)
Срок использования
Обоснование срока использования
Обоснование цели
Вид использования

Данные лицензии на пользование недрами (в  случае  использования  лесного

участка для выполнения работ по геологическому изучению недр)

Дата выдачи лицензии на пользование недрами
Серия лицензии на пользование недрами
Номер лицензии на пользование недрами
Вид лицензии на пользование недрами

Данные свидетельства о государственной  регистрации  права  заявителя  на

линейное сооружение (при предоставлении лесного участка для реконструкции

линейных объектов)

Серия свидетельства
Номер свидетельства
Дата выдачи свидетельства
Номер записи регистрации в ЕГРП
Дата записи регистрации в ЕГРП

Данные документа,   подтверждающего  включение инвестиционного проекта  в

области освоения лесов в перечень  приоритетных  инвестиционных  проектов

(при предоставлении лесного участка  в  целях   реализации   приоритетных

инвестиционных проектов в области освоения лесов)

Дата документа
Номер документа

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно-правовая форма юридического лица
ФИО руководителя
Юридический адрес
Фактический адрес
Банковские реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
Расчетный счет
Корр. счет
В банке
БИК

Индивидуальный предприниматель

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства (временного проживания)
Банковские реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
Расчетный счет
Корр. счет
В банке
БИК

Физическое лицо

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства (временного проживания)

Уполномоченный представитель заявителя:

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта

Контактный телефон

Перечень приложений	Количество листов

Подпись заинтересованного лица

/______________/ _________________ /

   (Подпись)         (Ф.И.О.)

Первый зам. главы администрации области

А.Я. Дубовик