Приложение N 3. Заявление о возврате ранее демонтированной самовольно установленной рекламной конструкции

Приложение N 3
к Порядку
взаимодействия органов администрации
города Тамбова и подведомственных учреждений
при выявлении самовольно установленных
рекламных конструкций на территории
городского округа - город Тамбов

                                         Директору ______________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о возврате ранее демонтированной самовольно установленной

                        рекламной конструкции

     Прошу Вас произвести возврат  ранее демонтированной за счет  средств

городского бюджета  рекламной  конструкции,  самовольно установленной  на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На обработку моих персональных данных, необходимую для осуществления

действий   по   возврату   принадлежащей   мне   рекламной    конструкции

________________________________________________________________________.

                         (согласен/не согласен)

Приложение:

1) копия _______________________________________________________________;

                      (документ, удостоверяющий личность)

2) копия _______________________________________________________________;

     (документ, удостоверяющий полномочия представителя собственника*)

3) копия _______________________________________________________________.

                 (документ, удостоверяющий право собственности)

_________________________ __________________/_____________________

        (дата)                (подпись)         (Фамилия, И.О.)

__________________

* в случае,  когда заявление   подается   уполномоченным   представителем

заявителя