Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Порядку
взаимодействия органов администрации
города Тамбова и подведомственных учреждений
при выявлении самовольно установленных
рекламных конструкций на территории
городского округа - город Тамбов

                              ТИПОВАЯ

            форма согласия на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________________________,

            (Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_____________________________ серия ______________ N ____________________

           (вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

________________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

_____________________________ серия ______________ N ____________________

           (вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

       (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

предоставляю мои персональные данные и даю согласие на их обработку.

Наименование  и  адрес   оператора,     получающего  согласие    субъекта

персональных данных:

_________________________________________________________________________

Со следующей целью обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

Перечень персональных данных,    на обработку которых   дается   согласие

субъекта персональных данных: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________                            ________________________

     (подпись)                                           (Ф.И.О.)