Приложение. N 1. Заявление

Приложение. N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"согласование проектной документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия"

                                         Начальнику     управления     по

                                         государственной охране  объектов

                                         культурного наследия  Тамбовской

                                         области    392000    г.   Тамбов

                                         ул.    Сергея   Рахманинова,  2а

                                         от _____________________________

                                         наименование  юридического  лица

                                         (Ф.И.О.    физического     лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                         ИНН   (для  юридического   лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                         ОГРН/ОГРНИП   (для  юридического

                                         лица/            индивидуального

                                         предпринимателя)     Юридический

                                         адрес     (место     регистрации

                                         физического                лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                         Почтовый адрес (индекс)

                                         Контактный телефон

                                         Сайт/эл.   почта   (по   желанию

                                                               Заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать проектную документацию ___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование проектной документации)

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия __________

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу  принятое   решение   (о   Согласовании    или    об    отказе

в Согласовании):

     выдать на руки Заявителю;

     выдать на руки представителю Заявителя;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

Заявитель: подпись                                        Ф.И.О.