Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, компенсации
страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

                                    Начальнику управления социальной

                                    защиты и семейной политики области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (ф.и.о. заявителя полностью)

                                    Зарегистрированной(го) по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    Фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                            Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  25.04.2002 N 40-ФЗ "Об

обязательном    страховании    гражданской    ответственности  владельцев

транспортных  средств"  прошу  выплатить  компенсацию страховой премии по

договору    обязательного    страхования    гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств за период:

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить компенсацию страховой премии:

_________________________________________________________________________

 (номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

                               отделения)

Для выплаты компенсации страховой премии представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     "__" _______________ 20__ года            _____________________

                                                 (подпись заявителя)