Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 октября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 11 октября 2017 г. N 6176

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде обеспечения

твердым топливом"

(с изменениями от 25 сентября 2012 г.,
16 октября 2013 г., 9 декабря 2015 г.,
11 октября 2017 г.)

                                       Главе  города  Тамбова  Тамбовской

                                       области

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                       _________________________________,

                                                   полностью)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел.______________________________

                                       e-mail____________________________

                              заявление.

Прошу предоставить моей семье дополнительную меру социальной помощи в виде

твердого топлива в связи с тем, что _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать ФИО членов семьи)

СНИЛС____________________

ИНН_____________________________

 (для индивидуальных предпринимателей)

Подпись Дата

Заявление принял:____________

Документы проверил____________

Прошу отказ в предоставлении муниципальной услуги направить:

/-\ Почтой, по адресу, указанному в заявлении

\-/

/-\ По адресу электронной почты

\-/

/-\ Лично

\-/

Сведения об иных лицах, не являющихся заявителем, которые при обращении за получением муниципальной услуги заявитель дополнительно предоставляет; документы, подтверждающие наличие согласия указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, а также полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные о доходах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва: действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании заявления субъекта.

                              Расписка

      в получении документов для предоставления муниципальной услуги

      "Предоставление дополнительной меры социальной помощи в виде

                     обеспечения твердым топливом"

Орган предоставления услуги:_____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _______________ N _____________, выданной

_____________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а) _________________________________ (подпись)

 (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)

Документы сдал(а) ___________________________________ (подпись)

                   (Ф.И.О. заявителя (представителя)

Дата выдачи расписки ____________________________________________

Дата предоставления услуги _______________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) ___________________________