Приложение N 3. Заявление на перечисление денежных средств

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление единовременной
денежной выплаты участникам и
инвалидам Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов, проживающим
на территории Тамбовской области, на
частичное возмещение расходов при
проведении ремонта жилых помещений"

                                Директору  ТОГБУ  СОН  "Центр  социальных

                                услуг для населения по ___________ району

                                _________________________________________

                                      (ф.и.о. заявителя полностью)

                                Зарегистрированной (го) по

                                адресу: _________________________________

                                _________________________________________

                                Фактически проживающая (ий) по

                                адресу: _________________________________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность _______

                                серия ___________ номер _________________

                                кем выдан _______________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Контактный телефон ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением администрации области от 08.07.2016

N 754   "О  мерах  по  проведению  ремонта  жилых  помещений,  в  которых

проживают    участники    и    инвалиды    Великой   Отечественной  войны

1941 - 1945 годов"  прошу  осуществить  возмещение  затрат  на проведение

ремонта жилого помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

     Прошу  перечислить  единовременную  выплату  при  проведении ремонта

жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     (номер  почтового  отделения,  номер  лицевого  счета и наименование

кредитного учреждения, его БИК, ИНН, КПП)

     Для  получения единовременной денежной выплаты представляю следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

"___" _____________ 20__ года     ___________________ (подпись заявителя)