Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации"

                                        Начальнику социальной защиты

                                        и семейной политики области

                                        А.Н. Ореховой

                                        _________________________________

                                          (ф.и.о. заявителя полностью)

                                        _________________________________

                                        зарегистрированной(го) по адресу:

                                        _________________________________

                                        Фактически  проживающей  (ий)  по

                                        адресу: _________________________

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        ______ серия ____ номер _________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                        Контактный телефон ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии Указом Президента Российской Федерации от 05.11.1992

N 1335  "О  дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и

женщин,  имеющих  детей  в  возрасте  до  трех  лет,  уволенных в связи с

ликвидацией  организаций"  прошу  назначить  ежемесячную  компенсационную

выплату  нетрудоустроенной женщине, имеющей ребенка (детей) в возрасте до

трех лет, уволенной в связи с ликвидацией организации

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Ранее компенсационная выплата: __________________________________________

                                 (не назначалось, назначалось и выплата

                                      прекращена с какого времени)

     Прошу       перечислять    ежемесячную    компенсационную    выплату

нетрудоустроенной   женщине,  имеющей  детей  в  возрасте  до  трех  лет,

уволенной в связи с ликвидацией организации

_________________________________________________________________________

            (номер счета и наименование кредитной организации

                      или номер почтового отделения)

     Для        назначения      ежемесячной    компенсационной    выплаты

нетрудоустроенной   женщине,  имеющей  детей  в  возрасте  до  трех  лет,

уволенной  в  связи  с  ликвидацией  организации  на  ребенка представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Обязуюсь  в  течение  30 дней  информировать  управление  социальной

защиты  и  семейной  политики  области,  об  изменениях  (перемена  места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения об установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на

выплату  ежемесячной  компенсационной  выплаты нетрудоустроенной женщине,

имеющей  детей  в  возрасте  до трех лет, уволенной в связи с ликвидацией

организации.

"__" _______ 20__ года                                ___________________

                                                      (подпись заявителя)