Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
за розничной продажей алкогольной продукции
Управление по развитию промышленности и предпринимательства
Тамбовской области
_______________________ "___" _________ 20 __ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
Акт проверки
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица N __________
По адресу/адресам: __________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена __________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20 __ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ___________________________________________________
"___" __________ 20 __ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ___________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица)
Общая продолжительность проверки: ___________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц) проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _____________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при
проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, с указанием
положений нормативных правовых актов: ___________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______
_________________________________________________________________________
нарушений не выявлено ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________ _____________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________ _____________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица)
Прилагаемые к акту документы: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
____________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица)
"___" __________ 20 __ г. ____________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.