Приложение N 1. Акт об экстренном помещении несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

Приложение N 1
к Порядку предоставления срочных социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания несовершеннолетним,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                                                    Форма

                                  АКТ

             об экстренном помещении несовершеннолетнего

       в специализированное учреждение для несовершеннолетних,

                 нуждающихся в социальной реабилитации

     Должностное лицо органа опеки и попечительства: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и должность)

при обследовании семьи: ________________________________________________,

               (Ф.И.О. родителя (законного представителя), дата рождения)

проживающей по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес проживания семьи)

установило, что в состав семьи входят: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указывается ФИО, дата рождения, степень родства)

     Причины     экстренного    помещения    несовершеннолетнего(их)    в

специализированное   учреждение  для  несовершеннолетних,  нуждающихся  в

социальной реабилитации: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявленные   обстоятельства  требуют  помещения  несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

в специализированное учреждение  для  несовершеннолетних,  нуждающихся  в

социальной реабилитации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

для получения срочных социальных услуг.

Должностное лицо: _____________________   ________________________

                        (подпись)           (расшифровка подписи)