Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 ноября 2019 г. - Закон Тамбовской области от 25 октября 2019 г. N 408-З

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Закону

Тамбовской области "О порядке

отзыва главы администрации

Тамбовской области"
(с изменениями от 25 октября 2019 г.)

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

голосования по отзыву главы администрации Тамбовской области

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество главы администрации Тамбовской области) <1>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               адрес места жительства <2>, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                   подпись лица, осуществлявшего сбор

                                      подписей, и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

     Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

                          голосования по отзыву:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

      проведению голосования по отзыву, дата его выдачи и наименование

                комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет фонда голосования по отзыву N ____________ <3>

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     <1>  Текст  подстрочников,  а также сноски в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

     <2>   Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

     <3>  Указывается  в  случае  сбора  подписей  в поддержку инициативы

голосования по отзыву.";