Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе среди крестьянских (фермерских) хозяйств, участвующих в развитии семейных животноводческих ферм

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 марта 2018 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 1 марта 2018 г. N 199

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора крестьянских
(фермерских) хозяйств на предоставление из федерального
бюджета и бюджета Тамбовской области субсидий на
грантовую поддержку на развитие семейных
животноводческих ферм
(с изменениями от 1 марта 2018 г.)

                 В конкурсную комиссию по отбору крестьянских

                 (фермерских) хозяйств и сельскохозяйственных

                 потребительских кооперативов для предоставления субсидий

                 на грантовую поддержку

                               Заявка

 на участие в конкурсном отборе среди крестьянских (фермерских) хозяйств,

  участвующих в развитии семейных животноводческих ферм (далее - Заявка)

     1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия               ___________________________________________________

имя                   ___________________________________________________

отчество              ___________________________________________________

ОГРНИП                ___________________________________________________

дата регистрации      ___________________________________________________

ИНН                   ___________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

     2. Сведения о рождении:

дата рождения:  _________________________________________________________

место рождения: _________________________________________________________

     3. Гражданство (нужное подчеркнуть): гражданин Российской Федерации

                                          иностранный гражданин,

                                          лицо без гражданства

     4. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс              ____________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район                        ____________________________________________

город                        ____________________________________________

населенный пункт             ____________________________________________

улица (проспект или другое)  ____________________________________________

номер дома (владение)        ____________________________________________

корпус (строение)            ____________________________________________

квартира (офис)              ____________________________________________

     5. Контактные номера телефонов _____________________________________

     6. Адрес электронной почты     _____________________________________

     7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ____ номер __________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя ___

     Количество  членов  крестьянского  (фермерского)  хозяйства, включая

заявителя     _________________

     8.  На  момент  подачи  заявки  заявитель  не  является  учредителем

(участником)   коммерческой  организации,  за  исключением  крестьянского

(фермерского) хозяйства, главой которого он является (отметить да/нет):__

     Средняя    численность    работников   заявителя  за  предшествующий

календарный год _________________________________________________________

     Численность работников заявителя на момент подачи заявки ___________

     Среднемесячная    заработная    плата  в  крестьянском  (фермерском)

хозяйстве на момент подачи заявки _______________________________ рублей.

     9.    Образование   заявителя  (общее,  начальное  профессиональное,

среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

     10.  Хозяйство,  главой  которого  является заявитель, соответствует

критериям    для    микропредприятия,    установленным  законодательством

Российской Федерации (отметить да/нет) __________________________________

     11.  Заявитель  ранее  являлся  получателем  грантов  на  создание и

развитие  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов  на  развитие

семейных животноводческих ферм (отметить да/нет) ________________________

     Выручка  от  реализации  товаров  (работ, услуг) без учета налога на

добавленную   стоимость  или  балансовая  стоимость  активов  (остаточная

стоимость   основных  средств  и  нематериальных  активов)  заявителя  за

предшествующий  календарный  год  не  превышает  60 млн. рублей (отметить

да/нет) _________________________________________________________________

     Среднегодовой  объем  реализации  сельскохозяйственной  продукции  с

момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _______ рублей.

     12.  На  момент  подачи  заявки  на расчетном счету/счетах заявителя

находятся денежные средства в сумме __________ рублей.

     13.  На  момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его

крестьянского  (фермерского)  хозяйства  находится  недвижимое Имущество,

используемое    в  сельскохозяйственном  производстве,  общей  стоимостью

__________ рублей.

     14.  На  момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его

крестьянского   (фермерского)  хозяйства  находится  движимое  имущество,

используемое    в  сельскохозяйственном  производстве,  общей  стоимостью

_______ рублей

     15.  На  момент  подачи  заявки в собственности у заявителя и членов

его  крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из

земель    сельскохозяйственного  назначения  площадью  ________  гектаров

пашни, ____________ гектаров иных угодий.

     16.  На  момент подачи заявки в долгосрочной аренде (сроком не менее

5  лет)  у  заявителя  и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства

находится  земельный  участок  из земель сельскохозяйственного назначения

площадью ________ гектаров пашни, ___________ гектаров иных угодий.

     17.    Фактическое    местонахождение   крестьянского  (фермерского)

хозяйства (основных производственных фондов):

     почтовый индекс              _______________________________________

     субъект Российской Федерации _______________________________________

     район                        _______________________________________

     город                        _______________________________________

     населенный пункт             _______________________________________

     улица                        _______________________________________

     номер дома (владение)        _______________________________________

     18.  Необходимая  сумма гранта на развитие семейной животноводческой

фермы _______________ рублей.

     19.  Мною  подтверждается,  что  сведения,   содержащиеся  в Заявке,

достоверны и соответствуют представленным документам.

     Настоящим  подтверждаю  отсутствие  у КФХ просроченной задолженности

по  возврату  грантов,  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в

том  числе  в  соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной

задолженности перед бюджетом.

     Настоящим    даю    свое  согласие  на  передачу  и  обработку  моих

персональных    данных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Подтверждаю,  что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными

правовыми    актами    (включая    приказы    Управления),  регулирующими

правоотношения    в    сфере    предоставления    грантов,    а  также  с

законодательством    в    сфере   сельского  хозяйства,  необходимым  для

исполнения условий предоставления гранта.";

ИП Глава КФХ ____________________________________ "___" ________ 20___ г.

                 (Ф.И.О., подпись)          м.п.    (дата представления)