Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории городского

округа - город Тамбов муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов"

                                            Реквизиты заявителя

                                      ___________________________________

                                         (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                             паспортные данные,

                                      ___________________________________

                                       для юридических лиц: наименование,

                                      ___________________________________

                                         организационно-правовая форма

                                      ___________________________________

                                                ОГРН/ИНН/КПП)

                                      ___________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес проживания

                                      ___________________________________

                                              (места нахождения)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                      Исх. N __________ от ______________

                                      поступило в _______________________

                                      дата _______________ N ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              на получение специального разрешения на движение

       по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего

            перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза: Делимый

да

Нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     * Для российских владельцев транспортных средств.

     ** В  графе  указывается   полное   наименование   груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).