Приложение N 1. Заявление на участие в отборе монопрофильных муниципальных образований, бюджетам которых предоставляются субсидии из бюджета области для софинансирования муниципальных программ (подпрограмм) развития малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета области
субсидий бюджетам монопрофильных
муниципальных образований Тамбовской области
для софинансирования муниципальных программ
(подпрограмм) развития малого и среднего
предпринимательства

                                                Форма

       Дата, номер            В комиссию по предоставлению из бюджета

                               Тамбовской области субсидий бюджетам

                             монопрофильных муниципальных образований

                              Тамбовской области для софинансирования

                               муниципальных программ (подпрограмм)

                                    развития малого и среднего

                                        предпринимательства

                           Заявление

  на участие в отборе монопрофильных муниципальных образований,

      бюджетам которых предоставляются субсидии из бюджета

      Тамбовской области для софинансирования муниципальных

              программ (подпрограмм) развития малого

                  и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

  (наименование участника отбора (исполнительно-распорядительный орган

            монопрофильного муниципального образования)

_________________________________________________________________________

     (юридический адрес исполнительно-распорядительного органа

            монопрофильного муниципального образования)

_________________________________________________________________________

 (наименование должности и ФИО лица, курирующего вопросы развития малого

и среднего предпринимательства и его контактные данные (телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

 (предполагаемая сумма расходов бюджета монопрофильного муниципального

                      образования, всего)

    Перечень мероприятий монопрофильного муниципального образования,

    направленных на развитие малого и среднего предпринимательства

N п/п	Наименование мероприятия	Показатели результативности	Предполагаемый объем финансирования, тыс. руб.
			федеральный бюджет	бюджет области	муниципальный бюджет

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями и требованиями отбора ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе заявления информации гарантирую.

Глава администрации

_______________________________   ________________ ______________________

(наименование монопрофильного         (подпись)          (Ф.И.О.)

  муниципального образования)

МП