Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о включении молодой семьи
в состав участников программы по обеспечению
жильем молодых семей либо решения
об отказе в принятии такого решения"

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ________________________, выдан _________________________________

             серия, номер                          когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных /персональных данных ____________________________________________,

                                                Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а  именно:  фамилии,  имени,  отчества,   даты  рождения,  адреса   места

жительства,  родственных  отношений,  документа, удостоверяющего личность

(паспорт,  свидетельство  о  рождении),  гражданстве, сведений о доходах,

сведений  об  имуществе,  находящемся  в  собственности,  и  др., в целях

предоставления    на    территории   городского  округа  -  город  Тамбов

муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о  включении  молодой  семьи в

состав  участников  программы  по  обеспечению  жильем молодых семей либо

решения об отказе в принятии такого решения".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

"___" ____________ 20___ г.       _______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)