Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 октября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 3 октября 2017 г. N 5965

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Согласование дизайн-проекта
информационной конструкции (вывески)"
(с изменениями от 3 октября 2017 г.)

                                          Главе города Тамбова Тамбовской области

                                              Заявитель _________________

                                              ___________________________

                                                 (для физических лиц:

                                                       Ф.И.О.,

                                                   паспортные данные;

                                                     юридических лиц:

                                                      наименование,

                                                 организационно-правовая

                                               форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                                  (почтовый индекс и

                                                   адрес проживания

                                                    места нахождения),

                                              Тел. ______________________

                                              e-mail ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по _

_________________________________________________________________________

                   (описание местоположения)

Информацию   о  результате  предоставления   муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

      (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой,

                        на официальный сайт и т.д.)

Перечень   прилагаемых  документов   указан    в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Дата подачи заявления ____________________ Подпись ______________________

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

        серия, номер                      когда, кем

даю    согласие   администрации   города   Тамбова   Тамбовской   области

(г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  6)  и   комитету   архитектуры,  развития

и     реконструкции    администрации     города    Тамбова    (г. Тамбов,

ул.   К.  Маркса/Коммунальная,    д.  146/11)     в     соответствии    с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование,   распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание,   блокирование,   уничтожение)   способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

_________________________________________________,законным представителем

               Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

                                    (документ, подтверждающий полномочия

                                           законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

         родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

   (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

          сведений об имуществе, находящемся в собственности и др.),

в целях предоставления на  территории  городского  округа - город  Тамбов

муниципальной   услуги    "Согласование    дизайн-проекта  информационной

конструкции (вывески)".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"__" ___________ 20__ г.      __________________________________________"

                                 (подпись лица (законного представителя)