Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 31 мая 2017 г. N 3281 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение, изменение и расторжение

договоров социального найма жилых помещений,

договоров найма специализированных жилых

помещений" на территории городского округа -

город Тамбов

(с изменениями от 12 марта, 11 июля 2012 г.,
31 декабря 2014 г., 31 мая 2017 г.)

                                   Генеральному директору муниципального

                                   казённого учреждения "Долговой центр"

                                   392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-

                                   Ценского, д. 30.

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей)_____________________

                                   ______________________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                  Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

в связи с _______________________________________________________________

прошу заключить со мной соглашение к договору  социального  найма  жилого

помещения (договору найма специализированного жилого помещения) от ______

N _________, расположенного по адресу: __________________________________

_____________________________________________________, о его расторжении.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении*:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Согласие совместно проживающих с нанимателем членов семьи на  расторжение

указанного договора:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ____________ 20___г.                             _________________

                                                             (подпись)

* Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  сведений о лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в  качестве  членов своей семьи не всех

граждан,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по месту его постоянного

жительства, он обязан  представить  документы,  подтверждающие   правовые

основания проживания в этом  жилом  помещении  граждан,  не  указанных  в

заявлении.