Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских кооперативов на получение гранта

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет
средств федерального бюджета и бюджета
Тамбовской области на содействие достижению
целевых показателей подпрограммы "Развитие
отраслей агропромышленного комплекса" на
грантовую поддержку сельскохозяйственных
потребительских кооперативов

                                      В Конкурсную  комиссию   по  отбору

                                      претендентов    на   предоставление

                                      грантов в сфере сельского хозяйства

                                                                    Форма

                             Заявка

        на участие в конкурсном отборе сельскохозяйственных

   потребительских кооперативов на получение гранта (далее - заявка)

1. Данные кооператива:

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

2. Данные руководителя кооператива:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,  лицо

без гражданства (нужное подчеркнуть)

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

3. Контактные номера телефонов __________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5.  Фактическое  местонахождение  кооператива  (основных производственных

фондов): ________________________________________________________________

6.  Средняя   численность   работников   кооператива  за   предшествующий

календарный год _______________.

Численность работников кооператива на момент подачи заявки _____________.

7.  Среднемесячная заработная плата в кооперативе на момент подачи заявки

рублей ____________________________.

     8.    Кооператив  ранее  являлся  получателем  грантов  на  развитие

материально-технической базы (отметить да/нет) __________________________

     9.  Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную   стоимость  или  балансовая  стоимость  активов  (остаточная

стоимость  основных  средств  и  нематериальных  активов)  кооператива за

предшествующий календарный год ___________________________________ рублей

     10.  Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с

момента регистрации кооператива __________________________________ рублей

     11.  На  момент  подачи заявки на расчетном счету/счетах кооператива

находятся денежные средства в сумме ______________________________ рублей

     12.  Необходимая  сумма  гранта  на развитие материально-технической

базы кооператива _____________________________________ рублей

     13. Мною подтверждается:

     ознакомление  в полном объеме со всеми нормативными правовыми актами

(включая  приказы  управления  сельского  хозяйства  Тамбовской области),

регулирующими  правоотношения  в  сфере  предоставления гранта, а также с

законодательством    в    сфере   сельского  хозяйства,  необходимым  для

исполнения    условий   предоставления  гранта;

     достоверность  сведений, содержащихся в заявке,  и  соответствие  их

представленным документам;

     отсутствие    просроченной    задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тамбовской  области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе в соответствии с иными правовыми актами;

     отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствие  задолженности  по  уплате других обязательных платежей в

бюджеты  бюджетной  системы  Российской  Федерации,  а  именно доходов от

сдачи  в  аренду имущества и доходов от реализации имущества, в том числе

земельных  участков;

     кооператив  не  находится  в  процессе  ликвидации, банкротства.

     14.  В  случае  предоставления  гранта  обязуюсь  оплачивать за счет

собственных  (в  том  числе  заемных)  средств  кооператива  не  менее 40

процентов  стоимости каждого наименования приобретений, указанных в плане

расходов.

     15.  В  случае  предоставления  гранта в течение 5 лет с момента его

получения гарантирую:

     осуществлять    деятельность    кооператива    в    соответствии   с

бизнес-планом;

     сохранять созданные новые постоянные рабочие места;

     не  совершать  действий  по отчуждению (продаже, дарению, передаче в

аренду,  в пользование другим лицам, обмену или взносу в виде пая, вклада

и др.) имущества, приобретенного за счет средств гранта;

     выполнять    иные    условия,    предусмотренные    соглашением    о

предоставлении гранта.

     16. Настоящим даю согласие на:

     осуществление    в    отношении  кооператива  управлением  сельского

хозяйства  Тамбовской  области  и  органами  государственного финансового

контроля  проверки  соблюдения  целей,  условий  и порядка предоставления

гранта;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель

кооператива       ___________________             "___" _______ 20____ г.

           м.п.    (Ф.И.О., подпись)               (дата представления)