Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков гражданам для
индивидуального жилищного строительства, ведения личного
подсобного хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

                           Главе Никифоровского района Тамбовской области

                           ______________________________________________

                              Заявление

      о предварительном согласовании предоставления земельного

    участка гражданам для индивидуального жилищного строительства,

  ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта,

       садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским

       (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским

               (фермерским) хозяйством его деятельности

Ф.И.О./Наименование заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

                              кем выдан)

_________________________________________________________________________

                         (для физических лиц)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________ N ___________, выдан "____" ___________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

Дата рождения: __________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства заявителя: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Факс _________________ Эл.почта _______________

                              (для КФХ)

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица

_________________________________________________________________________

серия __________ N __________, дата регистрации "____" ___________ ____г.

Орган, осуществивший регистрацию ________________________________________

Место выдачи ____________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Место нахождения заявителя: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Факс _________________ Эл.почта _______________

Прошу предварительного согласовать предоставление  земельного  участка  с

кадастровым номером _____________________________________________________

                      (в случае, если границы такого земельного участка

                  подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом

                            "О государственном кадастре недвижимости")

на праве ________________________________________________________________

                  (указать вид права - собственность, аренда)

     на  основании:  подпункта 10 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса

РФ/  подпункта  15  пункта  2  статьи  39.6 Земельного кодекса РФ (нужное

подчеркнуть)

     цель использования земельного участка:

     для  индивидуального  жилищного  строительства/  для ведения личного

подсобного  хозяйства/ ведение садоводства/ ведение дачного хозяйства/для

осуществления   крестьянским  (фермерским)  хозяйством  его  деятельности

(нужное подчеркнуть)

примерной площадью ___________ кв. м.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  подтверждаю  (ем)  свое согласие, а также согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных данных, в рамках предоставления

муниципальной   услуги  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  в  том  числе  в  автоматизированном режиме, включая принятие

решений  на  их  основе  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время на основании моего

письменного    обращения.    Настоящее    согласие   действует  на  время

предоставления муниципальной услуги.

     Подтверждаю  (ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Документы прошу (нужное отметить в квадрате)

/--\

|  | Выдать при личном обращении

\--/

/--\

|  | Направить по почте

\--/

О готовности результатов муниципальной  услуги  прошу  сообщить   (нужное

отметить в квадрате):

/--\

|  | Почтовым отправлением по адресу:

\--/

/--\

|  | По электронной почте по адресу

\--/

/--\

|  | Факсимильным сообщением на номер

\--/

/--\

|  | По телефону на номер:

\--/

Заявитель

_______________   _________________________________________

   подпись             фамилия, имя, отчество полностью

Дата ____" ____________ 20___ г.

М.П.

                                Заявление

    о предоставлении земельного участка гражданам для индивидуального

      жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

       в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства,

     гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления

           крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Ф.И.О./Наименование заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

                            кем выдан)

_________________________________________________________________________

                        (для физических лиц)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________ N ___________, выдан "____" ___________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

Дата рождения: __________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Место жительства заявителя: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Факс _________________ Эл.почта _______________

                              (для КФХ)

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица

_________________________________________________________________________

серия __________ N __________, дата регистрации "____" ___________ ____г.

Орган, осуществивший регистрацию ________________________________________

Место выдачи ____________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Место нахождения заявителя: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Факс _________________ Эл.почта _______________

Прошу предоставить земельный участок

с кадастровым номером ___________________________________________________

категория земель ________________________________________________________

разрешенное использование земельного участка:

для  индивидуального  жилищного  строительства/  для   ведения    личного

подсобного  хозяйства/ ведение садоводства/ ведение дачного хозяйства/для

осуществления   крестьянским  (фермерским)  хозяйством  его  деятельности

(нужное подчеркнуть)

адрес (местоположение) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью __________ кв.м.

на праве ________________________________________________________________

                  (указать вид права - собственность, аренда)

на основании: подпункта 10 пункта 2 статьи 39.3  Земельного  кодекса  РФ/

подпункта  15  пункта  2  статьи 39.6   Земельного  кодекса  РФ   (нужное

подчеркнуть)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  подтверждаю  (ем)  свое согласие, а также согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных данных, в рамках предоставления

муниципальной   услуги  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  в  том  числе  в  автоматизированном режиме, включая принятие

решений  на  их  основе  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время на основании моего

письменного    обращения.    Настоящее    согласие   действует  на  время

предоставления муниципальной услуги.

     Подтверждаю  (ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Документы прошу (нужное отметить в квадрате)

/--\

|  | Выдать при личном обращении

\--/

/--\

|  | Направить по почте

\--/

О готовности результатов муниципальной  услуги  прошу  сообщить   (нужное

отметить в квадрате):

/--\

|  | Почтовым отправлением по адресу:

\--/

/--\

|  | По электронной почте по адресу

\--/

/--\

|  | Факсимильным сообщением на номер

\--/

/--\

|  | По телефону на номер:

\--/

Заявитель

____________   _________________________________________________

  подпись               фамилия, имя, отчество полностью

Дата ____" _____________ 20____ г.

М.П.