Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о согласовании или
об отказе в согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

Утверждена
постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

                              Форма заявления

            о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                              В _________________________

                                                (наименование органа

                                               местного самоуправления

                                              ___________________________

                                              муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                 в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                 представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Для физических  лиц   указываются:   фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности

которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц   указываются:  наименование, организационно-правовая

форма,   адрес   места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,    с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                 нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ___________ 200__ г.

по "__" ___________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ  к  месту  проведения   ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку  получено от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "__" ___________ 200__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи   ставятся  в  присутствии должностного  лица, принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

              подлинник или нотариально заверенная копия))

на _____________ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства    и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3) технический паспорт  переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя  на   переустройство   и   (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _________ 200__ г. _____________ ________________ __________________

                            (дата)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. _____________ ________________ __________________

                            (дата)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. _____________ ________________ __________________

                            (дата)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. _____________ ________________ __________________

                            (дата)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

     *При пользовании жилым помещением на основании договора  социального

найма заявление   подписывается   нанимателем,   указанным   в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением  на основании договора

аренды - арендатором,    при   пользовании   жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ___________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 200__ г. N ______

Расписку получил "__" ___________ 200__ г.

_____________________

(подпись заявителя)

__________________________________________________ ______________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица,             (подпись заявителя)

             принявшего заявление)