Приложение N 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление документов для
исследователей в читальный зал архива"

                         АРХИВНЫЙ ОТДЕЛ

                АДМИНИСТРАЦИИ МИЧУРИНСКОГО РАЙОНА

                      ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело пользователя N ______________

                             Анкета

              пользователя, работающего в читальном зале

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Место работы (учебы) и должность ________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

     5. Образование, ученая степень, звание _____________________________

     6. Основание для проведения исследований ___________________________

_________________________________________________________________________

        (направление организации или по личному заявлению)

     7. Название темы, хронологические рамки ____________________________

     8. Цель работы _____________________________________________________

     9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________

     10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________

     11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________

     12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________

                       Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком  использования  архивных  документов  в

государственных и муниципальных архивах Российской Федерации  и  обязуюсь

его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных  в

анкете.

Обязуюсь соблюдать  режим  конфиденциальности  в  отношении  ставшей  мне

известной информации, использование и распространение которой  ограничено

законодательством Российской Федерации.

"__" _______________ 20__ г.          __________________________

                                                 (подпись)

Начальник архивного отдела

администрации района __________________ _________________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.