Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии из районного бюджета

Приложение 1

к Порядку предоставления

на конкурсной основе субсидий

из районного бюджета

социально ориентированным

некоммерческим организациям

Дата, исходящий номер

                                           В комиссию по отбору социально

                                           ориентированных некоммерческих

                                             организаций, претендующих на

                                                  предоставление субсидий

                                   ЗАЯВКА

          на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

    некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии

                   из районного бюджета в 201 __ году

1.  Ознакомившись с Порядком предоставления на конкурсной основе субсидий

из    районного    бюджета   социально   ориентированным   некоммерческим

организациям, ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование Претендента)

сообщает  о  согласии  участвовать  в  отборе  на  условиях, определенных

Порядком, и направляет настоящую заявку.

2.  Просим предоставить субсидию в размере_______________________________

(_______________________________________________________________) рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации за истекший год (с приложением подтверждающих документов)
17.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных с целью распространения опыта реализации социально значимых программ среди иных некоммерческих организаций района (с приложением подтверждающих документов)

2.  В  случае  принятия  решения  о предоставлении субсидии берем на себя

обязательство  выполнять  условия  предоставления  субсидий, определенные

Порядком и настоящей заявкой.

3. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

     являемся  социально  ориентированной   некоммерческой   организацией

в соответствии с учредительными документами;

     осуществляем  в соответствии  с   учредительными  документами   виды

деятельности,   указанные  в  части 1  статьи 31.1   Федерального  закона

от  12.01.1996  N 7-ФЗ  "О некоммерческих организациях";  статье 2 Закона

области  от  26.05.2011  N 14-З  "О государственной  поддержке  социально

ориентированных некоммерческих организаций в Тамбовской области".

     не  являемся   государственным   или   муниципальным    учреждением,

профессиональным союзом, политической партией, ее региональным отделением

и иным структурным подразделением;

     не  находимся   в  стадии  ликвидации,  реорганизации,  банкротства;

     деятельность   организации    не   приостановлена   в   соответствии

с    требованиями    Федерального    закона    от    25.07.2002  N 114-ФЗ

"О противодействии экстремистской деятельности".

4.  Настоящим   гарантируем   достоверность   представленных   в   заявке

и прилагаемых к ней документах сведений и подтверждаем право организатора

Отбора  запрашивать  у нас информацию,  уточняющую  представленные  в них

сведения.

5.  Обязуемся  направлять  выделенные  денежные  средства  в соответствии

с утвержденной Программой.

    Приложение: (документы согласно пункту 4.1 раздела 4 Порядка)

Дата подачи: "______" _________________ 201__ г.

Руководитель организации ___________________ (__________________________)

                               (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________________ (_____________________________)

                          (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.