Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
от 8 сентября 2014 г. N 7613

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц о предоставлении
архивной информации"

                                       Начальнику архивного отдела

                                       администрации города Тамбова

                                   Заявитель ____________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                     (для юридических лиц: наименование)

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес

                                   ______________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                   ______________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                                  Заявление

Прошу выдать архивную справку, подтверждающую ___________________________

                     указать трудовой стаж, заработную плату, награждение

_________________________________________________________________________

    и др. Ф.И.О. в запрашиваемый период, дата изменений личных данных

за время работы в _______________________________________________________

полное наименование организации В ДОЛЖНОСТИ _____________________________

_________________________________________________________________________

за период работы с _______________________ по ___________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: _____________________________________________________________

                 указывается наличие и длительность декретного отпуска,

_________________________________________________________________________

                    дата рождения ребенка

Документы прошу выдать __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  указать способ и место получения: выдать лично на руки в ТОГКУ "МФЦ",

_________________________________________________________________________

    в архивном отделе администрации г. Тамбова; выслать по почте

"____" ______________ 20____ г.            ______________________________

                                                  подпись заявителя

Предъявлен:______________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

_________________________________________________________________________

             содержащей персональные данные о третьих лицах

Документы получил: _____________________________________________________"

                                    дата подпись Ф.И.О.