Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 сентября 2019 г. - Постановление администрации города Тамбова от 20 сентября 2019 г. N 4925

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление гражданам земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского округа - город Тамбов или государственная
собственность на которые не разграничена, расположенных
в составе дачных, садоводческих и огороднических
объединений и не относящихся к имуществу общего
пользования, в собственность бесплатно или в аренду
для ведения садоводства, огородничества, дачного хозяйства"
(с изменениями от 10 декабря 2015 г., 7 ноября 2017 г.,
20 сентября 2019 г.)

                                 Главе города Тамбова

                                 Тамбовской области

                                 ____________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, место жительства

                                 заявителя и реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность заявителя,

                                 адрес электронной почты

                                 (для гражданина)

                                 наименование, юридический адрес,

                                 ОГРН, КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                 электронной почты

                                 (для юридического лица)

                               Заявление

Прошу (просим) предоставить в ___________________________________________

                                           указать вид права

земельный участок _____________________________________________ площадью,

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: основание предоставления земельного участка без проведения

     торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

  цель использования земельного участка; реквизиты решения об утверждении

    документа территориального планирования и (или) проекта планировки

      территории в случае, если земельный участок предоставляется для

     размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим

           проектом; реквизиты решения о предварительном согласовании

        предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый

        земельный участок образовывался или его границы уточнялись на

                      основании данного решения);

Ответ прошу _____________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: ______________________ документов на ___________ листах.

Дата подачи: "__" _________ 20__ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                              (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                   представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

                                 (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                    его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9 Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

         получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

                                          (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект) _______

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

   "___" ___________ г.                ___________________________

                                          (подпись заявителя)