Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора аренды земельного участка для завершения строительства" на территории городского округа - город Тамбов"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 сентября 2019 г. - Постановление администрации города Тамбова от 20 сентября 2019 г. N 4924

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение нового договора аренды земельного

участка для завершения строительства" на

территории городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 22 февраля,
4 апреля 2012 г., 30 декабря 2013 г.,
8 апреля, 13 августа, 9 декабря 2015 г.,
19 февраля, 1 апреля 2016 г., 27 октября 2017 г.,
20 сентября 2019 г.)

                                           Главе города Тамбова

                                           Тамбовской области

                                           Заявитель

                                           ______________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                                           для юридических лиц:

                                           наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                           ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                           и адрес проживания,

                                           места нахождения)

                                           Тел. _________________________

                                           e-mail _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении муниципальной услуги

                "Заключение договора аренды земельного участка

                   для завершения строительства" на территории

                        городского округа - город Тамбов

Прошу заключить договор аренды на срок __________________________________

                                                (указать срок)

земельного участка площадью ________, с кадастровым номером ____________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

для завершения строительства ____________________________________________

                                 (цель использования земельного участка)

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

   (указываются: основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

реквизиты  решения  об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных  нужд  в  случае,  если  земельный  участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных    нужд;    реквизиты   решения  об  утверждении  документа

территориального  планирования  и  (или)  проекта планировки территории в

случае,  если  земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных  этим документом и (или) этим проектом; реквизиты решения

о   предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  в

случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок  образовывался  или  его

         границы уточнялись на основании данного решения)

Ответ прошу ____________________________________________________________.

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

ВСЕГО: ___________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" __________ 20__ г.

Подпись получателя муниципальной услуги ________________.

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                  (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                      представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

                                 (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                 его серия, номер, дата выдачи)

на   основании   статьи 9 Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

                получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

                                           (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект) _______

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  им