Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение гранта "Агростартап"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 марта 2020 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 13 марта 2020 г. N 180

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на грантовую поддержку реализации
проектов по созданию и развитию крестьянского
(фермерского) хозяйства "Агростартап"
(с изменениями от 1 ноября 2019 г., 18 марта 2020 г.)

                                В Конкурсную комиссию по отбору по отбору

                                претендентов на предоставление  грантов в

                                сфере сельского хозяйства

                                                                    Форма

                               Заявка

     на участие в конкурсном отборе на получение гранта "Агростартап"    

                          (далее - заявка)

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (для юридического лица):

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

2. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства или гражданина:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП, ИНН (при наличии) _______________________________________________

дата регистрации (при наличии) __________________________________________

пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин, лицо

без гражданства) (нужное подчеркнуть)

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ______________ номер _______________ дата выдачи __________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

3. Контактные номера телефонов __________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. Фактическое  местонахождение   крестьянского  (фермерского)  хозяйства

(основных производственных фондов): _____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основной код по ОКВЭД (при наличии) __________________________________

7. Образование   главы   КФХ    или    гражданина    (общее,    начальное

профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть)

8. Глава  КФХ  (гражданин)  в   течение  последних  трех лет  не  являлся

руководителем КФХ - юридического лица и  не  осуществлял  деятельность  в

качестве индивидуального предпринимателя - главы КФХ, за исключением КФХ,

главой которого он является на момент подачи заявки на  конкурсный  отбор

(отметить да/нет).

9. Глава КФХ (гражданин) является или ранее являлся получателем:

средств  финансовой   поддержки,   субсидий  или  грантов на  организацию

начального этапа предпринимательской деятельности;

гранта на поддержку начинающего фермера (отметить да/нет) ______________.

10. На момент  подачи заявки  на  расчетном счету/счетах КФХ (гражданина)

находятся денежные средства в сумме _____________________________ рублей.

11. Необходимая   сумма  гранта  на  создание   (развитие)  крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________________ рублей.

12. Мною подтверждается:

     ознакомление  в полном объеме со всеми нормативными правовыми актами

(включая  приказы  управления  сельского  хозяйства  Тамбовской области),

регулирующими  правоотношения  в  сфере  предоставления гранта, а также с

законодательством    в    сфере   сельского  хозяйства,  необходимым  для

исполнения условий предоставления гранта;

     достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявке, и соответствие их

представленным документам;

     неполучение  средств  из бюджета Тамбовской области в соответствии с

иными нормативными правовыми актами на создание и развитие КФХ;

     отсутствие    просроченной    задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тамбовской  области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе в соответствии с иными правовыми актами;

     отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     КФХ    не    находится   в  процессе  ликвидации,  банкротства  (для

юридического    лица),    не    прекратило    деятельность    в  качестве

индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя).

13.  В случае признания  меня  победителем  конкурсного  отбора  обязуюсь

в  течение  30  календарных  дней  со  дня  объявления  меня  победителем

осуществить    государственную  регистрацию  крестьянского  (фермерского)

хозяйства    в   органах  Федеральной  налоговой  службы  (для  участника

конкурсного отбора - гражданина).

14.  В  случае  предоставления  гранта  обязуюсь   оплачивать   за   счет

собственных  средств не менее 10 процентов стоимости каждого наименования

приобретений, указанных в плане расходов.

15.  В  случае  предоставления   гранта  в  течение  5 лет с  момента его

получения обязуюсь:

     осуществлять  деятельность  КФХ в соответствии с проектом создания и

(или)   развития  КФХ  и  обеспечивать  достижение  значений  результатов

предоставления гранта (плановых показателей деятельности);

     сохранять созданные новые постоянные рабочие места;

     не  совершать  действий  по отчуждению (продаже, дарению, передаче в

аренду,  в пользование другим лицам, обмену или взносу в виде пая, вклада

и  др.) имущества, приобретенного за счет средств гранта без согласования

с  Управлением,  в  соответствии  с  Правилами предоставления субсидий за

счет  средств  федерального  бюджета  и  бюджета  Тамбовской  области  на

грантовую   поддержку  реализации  проектов  создания  и  (или)  развития

крестьянского    (фермерского)    хозяйства    "Агростартап"    в  рамках

подпрограммы  "Развитие  сельскохозяйственной  кооперации  и  малых  форм

хозяйствования";

     выполнять    иные    условия,    предусмотренные    Соглашением    о

предоставлении гранта.

16. Настоящим даю согласие на:

     осуществление   в  отношении  КФХ  управлением  сельского  хозяйства

Тамбовской  области  и  органами  государственного  финансового  контроля

проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Глава КФХ

(гражданин)     ________________________    "___" ___________ 20___ г.

                    (Ф.И.О., подпись)         (дата представления)

    м.п

(при наличии)