Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение гранта "Агростартап"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 ноября 2019 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 1 ноября 2019 г. N 1230

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на грантовую поддержку реализации
проектов по созданию и развитию крестьянского
(фермерского) хозяйства "Агростартап"
(с изменениями от 1 ноября 2019 г.)

                                   В Конкурсную комиссию по отбору

                                   претендентов на предоставление грантов

                                   в сфере сельского хозяйства

                                                                    Форма

                             Заявка

    на участие в конкурсном отборе на получение гранта "Агростартап"

                         (далее - заявка)

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (для юридического  лица):

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства или гражданина:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП, ИНН (при наличии) _______________________________________________

дата регистрации (при наличии) __________________________________________

пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,  лицо

без гражданства) (нужное подчеркнуть)

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия __________ номер ____________ дата выдачи _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

3. Контактные номера телефонов __________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. Фактическое  местонахождение   крестьянского  (фермерского)  хозяйства

(основных производственных фондов): _____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основной код по ОКВЭД (при наличии) __________________________________

7. В течение последних трех лет глава КФХ (гражданин) осуществлял ведение

личного подсобного хозяйства (отметить  да/нет,  указать количество  лет)

_________________________________________________________________________

8. Образование    главы    КФХ    или    гражданина  (общее,    начальное

профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть)

9. Три последних места работы главы КФХ (гражданина):

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

10.    Глава    КФХ    (гражданин)    осуществлял     предпринимательскую

деятельность  в  течение  последних  трех  лет в качестве индивидуального

предпринимателя  и  (или)  являлся  учредителем (участником) коммерческой

организации,    за  исключением  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,

главой которого он является в настоящее время (отметить да/нет).

11.  Глава   КФХ    (гражданин)  является или ранее являлся   получателем

средств   финансовой  поддержки,  субсидий  или  грантов  на  организацию

начального  этапа  предпринимательской  деятельности,  а  также гранта на

поддержку начинающего фермера (отметить да/нет).

12. На момент подачи  заявки на расчетном  счету/счетах КФХ  (гражданина)

находятся денежные средства в сумме _____________________________ рублей.

13. Необходимая сумма гранта на создание (развитие) крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________________ рублей.

     14. Мною подтверждается:

     ознакомление  в полном объеме со всеми нормативными правовыми актами

(включая  приказы  управления  сельского  хозяйства  Тамбовской области),

регулирующими  правоотношения  в  сфере  предоставления гранта, а также с

законодательством    в    сфере   сельского  хозяйства,  необходимым  для

исполнения условий предоставления гранта;

     достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявке, и