Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение гранта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 ноября 2019 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 1 ноября 2019 г. N 1230

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет
средств федерального бюджета и бюджета
Тамбовской области на содействие достижению
целевых показателей подпрограммы "Развитие
отраслей агропромышленного комплекса" на
грантовую поддержку начинающих фермеров
(с изменениями от 1 ноября 2019 г.)

                                    В Конкурсную комиссию по

                                    отбору претендентов на предоставление

                                    грантов в сфере  сельского  хозяйства

                                                                    Форма

                                Заявка

на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение гранта

                             (далее - заявка)

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (для юридического лица):

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП, ИНН _____________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

пол (нужное подчеркнуть) муж./ жен.

сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство  (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо

без гражданства) (нужное подчеркнуть)

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _________ номер _____________ дата выдачи _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

3. Контактные номера телефонов __________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. Фактическое  местонахождение  крестьянского   (фермерского)  хозяйства

(основных производственных фондов): _____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основной код по ОКВЭД ________________________________________________

7. До  регистрации  КФХ  глава КФХ осуществлял ведение личного подсобного

хозяйства (отметить да/нет) ____________________ (указать количество лет)

8. Образование  главы  КФХ  (общее,  начальное  профессиональное, среднее

профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

9. Три последних места работы главы КФХ:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

     10.    Глава  КФХ  осуществлял  предпринимательскую  деятельность  в

течение  последних  трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и

(или)  являлся  учредителем  (участником)  коммерческой  организации,  за

исключением  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  главой которого он

является в настоящее время (отметить да/нет).

     11.  Глава  КФХ ранее являлся получателем грантов на развитие малого

и  среднего  предпринимательства,  в  том  числе  гранта  на  создание  и

развитие   крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  гранта  на  развитие

семейных    животноводческих   ферм,  выплат,  полученных  на  содействие

самозанятости  безработных  граждан,  средств финансовой поддержки в виде

субсидий,  полученных  в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации" __________ (отметить да/нет, указать год получения поддержки).

     12.  На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах КФХ находятся

денежные средства в сумме _______________________________________ рублей.

     13.  Необходимая  сумма  гранта на создание (развитие) крестьянского

(фермерского) хозяйства ___________________________________ рублей.

     14. Мною подтверждается:

     ознакомление  в полном объеме со всеми нормативными правовыми актами

(включая  приказы  управления  сельского  хозяйства  Тамбовской области),

регулирующими  правоотношения  в  сфере  предоставления гранта, а также с

законодательством    в    сфере   сельского  хозяйства,