Приложение N 1. Заявление в получении документов для предоставления на территории городского округа - город Тамбов муниципальной услуги "Согласование дизайн-проекта информационной конструкции (вывески)"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 октября 2019 г. - Постановление администрации города Тамбова от 30 сентября 2019 г. N 5024

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Согласование дизайн-проекта
информационной конструкции (вывески)"
(с изменениями от 3 октября 2017 г., 30 сентября 2019 г.)

                                          Главе города Тамбова

                                          Тамбовской области

                                          Заявитель

                                          _______________________________

                                         (для физических лиц:

                                          Ф.И.О., паспортные данные;

                                          для юридических лиц:

                                          наименование,

                                          организационно-правовая форма

                                          ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                          (почтовый индекс и адрес

                                          проживания, места нахождения)

                                          Тел. __________________________

                                          E-mail ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по _

_________________________________________________________________________

                    (описание местоположения)

Информацию   о  результате  предоставления  муниципальной  услуги   прошу

направить _______________________________________________________________

    (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой,

                на официальный сайт и т.д.)

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в    расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

Дата подачи заявления _________________ Подпись _________________________

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                  (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                                представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                      его серия, номер, дата выдачи)

на основании   статьи 9   Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

           получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

                                           (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распростр