Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение" на территории городского округа - город Тамбов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 октября 2019 г. - Постановление администрации города Тамбова от 30 сентября 2019 г. N 5013

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решения о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое
помещение" на территории

городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 20 февраля, 4 апреля 2012 г.,
30 декабря 2013 г., 11 июня, 19 ноября 2015 г.,
3 октября 2017 г., 30 сентября 2019 г.)

                  Главе города Тамбова

                  Тамбовской области

                  Заявитель _____________________________________________

                              (для физических лиц: Ф.И.О.,

                  _______________________________________________________

                           паспортные данные, для юридических лиц:

                  _______________________________________________________

                          наименование, организационно-правовая форма

                                         ОГРН/ИНН/КПП)

                  _______________________________________________________

                  (почтовый индекс и адрес проживания, места нахождения),

                  Тел. __________________________________________________

                  e-mail ________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             на предоставление муниципальной услуги

          "Принятие документов, а также выдача решения

        о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в

    нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение" на

            территории городского округа - город Тамбов

от ______________________________________________________________________

(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты документа,

                      удостоверяющего личность;

_________________________________________________________________________

для юридических лиц указать: наименование организации,

_________________________________________________________________________

   реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и

                     прилагаемого к заявлению)

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                           (указать адрес)

Прошу разрешить перевод ___________________ помещения в _________________

                         (жилого, нежилого)              (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                               (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                    (указать вид использования помещения)

Для использования помещения в качестве жилого (нежилого) требуется

                                     (ненужное зачеркнуть)

(не требуется проведение работ __________________________________________

                         (по перепланировке, переустройству, иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве    места    постоянного    проживания,  право  собственности  на

переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Ответ прошу направить ___________________________________________________

                (указать способ получения ответа: на руки, почтой и т д.)

Дата                                                Подпись заявителя

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                      представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_____________________________________

_________________________________________________________________________,

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

 (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                   серия, номер, дата выдачи)

на   основании  статьи  9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

              согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"____" _________ ________г.                  __________________________

                                                 (подпись заявителя)