Приложение N 1. Заявление на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 октября 2019 г. - Постановление администрации города Тамбова от 30 сентября 2019 г. N 5025

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Принятие решения
об использовании земель или земельного
участка, находящихся в муниципальной
собственности, а также на землях или
земельном участке, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельного участка
и установления сервитута для размещения
объектов либо об отказе в использовании
земель или земельного участка на территории
городского округа - город Тамбов"
(с изменениями от 23 ноября 2017 г., 7 марта 2018 г.,
30 сентября 2019 г.)

                                          Главе города Тамбова

                                          Тамбовской области

                                          Заявитель

                                          _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

                                          место жительства заявителя,

                                          фамилия, имя, отчество

                                          представителя заявителя,

                                          реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность

                                          заявителя (представителя

                                          заявителя), почтовый адрес,

                                          адрес электронной почты,

                                          N телефона для связи

                                          (для физического лица)

                                          _______________________________

                                          (наименование, местонахождение,

                                          организационно-правовая форма

                                          ОГРН/ИНН)

                                          _______________________________

                                          (N телефона для связи,

                                          адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить использование земель или земельного участка,  находящихся

в муниципальной собственности, а также на землях или  земельном  участке,

государственная   собственность   на   которые   не    разграничена   без

предоставления земельного участка и установления сервитута для размещения

объектов ______________ площадью _________________, с кадастровым номером

(координаты   характерных   точек   границ   территории  в  случае,  если

планируется использование земель или части земельного участка) __________

_________________________________________________________________________

на срок  (при  размещении   и   эксплуатации   элементов  благоустройства

территории срок не указывать) __________________________________________.

Цель использования земельного участка ___________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

               (указывается способ получения ответа: на руки, почтой,

                                      электронной почтой)

Дата _____________________ Подпись заявителя ____________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                              (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                            представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

                                (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                       его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи  9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                  согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

                                        (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект) _______

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

  "___" _____________ г.               ______________________

                                        (подпись заявителя)