Приложение N 1. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 сентября 2019 г. - Постановление администрации города Тамбова от 20 сентября 2019 г. N 4926

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана
земельного участка"
(с изменениями от 20 сентября 2019 г.)

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                В администрацию _________________________

                                             (наименование муниципального

                                                           образования).

                                Заявитель _______________________________

                                          (для  физических  лиц:  Ф.И.О.,

                                           паспортные  данные;

                                           для юридических лиц: полное

                                           наименование, ОГРН/ИНН)

                                          (почтовый индекс и адрес места

                                           регистрации, места нахождения)

                                           Тел. _________________________

                                           e-mail _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу  выдать  градостроительный  план  земельного  участка площадью

_________ кв. м, расположенного по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес  земельного участка в соответствии с

                   государственным адресным реестром)

     Правоустанавливающий  документ на земельный участок, иные документы,

установленные пунктом 2.13. настоящего Административного регламента:

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа)

     Кадастровый номер земельного участка ______________________________.

     Кадастровый номер объекта капитального строительства: ______________

________________________________________________________________________.

                   (в случае реконструкции объекта)

     Сведения о цели использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

     (для строительства (реконструкции)/наименование объекта)

     Форма выдачи градостроительного плана земельного участка:

бумажный носитель

электронный носитель

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

выдать при личном обращении в уполномоченный орган

выдать через уполномоченную организацию

    ________________                _____________________________

        (дата)                           (подпись заявителя)

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                                  (адрес места жительства заявителя)

     основной документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

         (фамилия,  имя,  отчество  представителя,

        (заполняется  при обращении представителя заявителя)

     проживающего (ей) по адресу: _______________________________________

                               (адрес места жительства представителя)

     основной документ, удостоверяющий личность представителя: __________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

     действующего (ей) на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  документа,  подтверждающего полномочия представителя,

                    его серия, номер, дата выдачи)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование    органа,    предоставляющего  услугу,  -  оператора,

              получающего согласие заявителя (далее - оператор)

     расположенному по адресу: __________________________________________

                                        (адрес оператора)

     на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

     "____" ____________ г.                 ______________________

                                             (подпись заявителя)