Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2020 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 30 декабря 2019 г. N 1496

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку

выдачи, переоформления разрешения и

выдачи дубликата разрешения на

осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси
(с изменениями от 26 марта 2014 г., 17 июля 2017 г.,
30 декабря 2019 г.)

                                                                    Форма

                                         В управление автомобильных дорог

                                          и транспорта Тамбовской области

                                Заявление

                           о выдаче разрешения

     Прошу  выдать  разрешение на осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Тамбовской области.

_________________________________________________________________________

     (полное   наименование  юридического  лица/  фамилия,  имя  и  (если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (сокращенное    наименование    юридического   лица  (если  имеется)

(фирменное    наименование  юридического  лица)

_________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (адрес  места  нахождения  юридического  лица/адрес  регистрации  по

месту жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

     (данные    документа,    удостоверяющего   личность  индивидуального

предпринимателя (серия, номер, кем, когда выдан)

ОГРН от _________________________________________________________________

Свидетельство   о  внесении   сведений о юридическом лице (индивидуальном

предпринимателе)   в    единый  государственный  реестр  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей) серия _______ N __________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Свидетельство о постановке на учет налогоплательщика в  налоговом  органе

серия __________ N ________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): _________________________________

Примечание:

     1.  С  требованиями, установленными статьей 9 Федерального закона от

21.04.2011  N 69-ФЗ  "О  внесении  изменений  в отдельные законодательные

акты Российской Федерации", ознакомлен и обязуюсь выполнять.

     2.    Подтверждаю,    что    являюсь    действующим   индивидуальным

предпринимателем  (юридическим  лицом)  и  имею  право  заниматься  видом

экономической    деятельности   49.32  "Деятельность  легкового  такси  и

арендованных легковых автомобилей с водителем".

     3.  Данным  заявлением  даю  согласие на обработку моих персональных

данных,  а  также  размещение  представленных сведений в Реестре выданных

разрешений  на  осуществление  деятельности  по  перевозке  пассажиров  и

багажа легковым такси на территории Тамбовской области.

     4.    Данным  заявлением  подтверждаю  подлинность  и  достоверность

представленных документов.

Подпись заявителя (его представителя)     _______________________________

                   М.П. (при наличии)             подпись/расшифровка/