Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 1 января 2020 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 30 декабря 2019 г. N 1496

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5

к Порядку

выдачи, переоформления разрешения и

выдачи дубликата разрешения на

осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси
(с изменениями от 26 марта 2014 г., 17 июля 2017 г.,
30 декабря 2019 г.)

                                                                    Форма

                                         В управление автомобильных дорог

                                          и транспорта Тамбовской области

                                Заявление

                       о выдаче дубликата разрешения

     Прошу  выдать  дубликат  разрешения на осуществление деятельности по

перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым такси на территории Тамбовской

области в связи с утратой.

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица (если имеется) (фирменное наименование юридического лица) (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем, когда выдан)

ОГРН от _________________________________________________________________

     Свидетельство    о    внесении    сведений    о    юридическом  лице

(индивидуальном    предпринимателе)    в  единый  государственный  реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) серия ______ N ________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

______________________________________ ИНН ______________________________

Свидетельство о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

серия _____________ N ________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): _________________________________

     Примечание:

     1.  С  требованиями, установленными статьей 9 Федерального закона от

21.04.2011  N 69-ФЗ  "О  внесении  изменений  в отдельные законодательные

акты Российской Федерации", ознакомлен и обязуюсь выполнять.

     2.    Подтверждаю,    что    являюсь    действующим   индивидуальным

предпринимателем  (юридическим  лицом)  и  имею  право  заниматься  видом

экономической    деятельности   49.32  "Деятельность  легкового  такси  и

арендованных легковых автомобилей с водителем".

     3.  Данным  заявлением  даю  согласие на обработку моих персональных

данных,  а  также  размещение  представленных сведений в Реестре выданных

разрешений  на  осуществление  деятельности   по  перевозке  пассажиров и

багажа легковым такси на территории Тамбовской области.

     4.    Данным  заявлением  подтверждаю  подлинность  и  достоверность

представленных документов.

Подпись заявителя (его представителя)     _______________________________

                   М.П. (при наличии)             подпись/расшифровка/