Приложение N 3. Акт обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в комплексе мер социальной защиты граждан (по телефону)

Приложение N 3
к приказу
управления социальной защиты
и семейной политики области
от 25.03.20 N 33

                                  Акт

        обследования условий проживания гражданина, нуждающегося

         в комплексе мер социальной защиты граждан (по телефону)

                                      ________ _______________ 20__ г.

                                       (дата)      (месяц)

                     РАЗДЕЛ 1: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия _____________ Имя _________________ Отчество _________________

2. Дата рождения (полностью) _______ _______________ _______ г.

                              (дата)    (месяц)

3. Адрес регистрации ______________________, ____________________________

                           (область)                  (район)

___________________, ________________, ________, ___________, ___________

(населенный пункт)        (улица)        (дом)     (корпус)    (квартира)

4. Адрес места жительства ______________________, _______________________

                                (область)                  (район)

___________________, ________________, ________, ___________, ___________

(населенный пункт)        (улица)        (дом)     (корпус)    (квартира)

5. Телефон ___________________________, _________________________________

                   (домашний)                    (мобильный)

6. Документ, удостоверяющий

личность ________________________: _________ N _________, _______________

         (наименование документа)   (серия)     (номер)    (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

7. Группа инвалидности ___________ Срок переосвидетельствования1 ________

_________________________________________________________________________

                       (причина инвалидности)

9. Наличие хронических заболеваний ______________________________________

          РАЗДЕЛ 2: СОСТАВ СЕМЬИ И СВЕДЕНИЯ О РОДСТВЕННИКАХ

1. Состав семьи: ________________________________________________________

                    (одинокий(ая), одиноко проживающий(ая), одинокая

                   супружеская пара, проживает с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно2:

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Степень родства: ________________________________________________________

Социальный статус: ______________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________

_________________________________________________________________________

              (постоянно, периодически, не обеспечивают)

2.2. Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход: _________

_________________________________________________________________________

2.3. Взаимоотношения в семье, наличие внутрисемейного конфликта: ________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о родственниках, не проживающих с гражданином совместно3:

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Степень родства: ________________________________________________________

Социальный статус: ______________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1. Какие виды помощи оказывают, периодичность: ________________________

_________________________________________________________________________

           РАЗДЕЛ 3: МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ

1. Условия проживания: __________________________________________________

                                    (постоянно, временно)

2. Недвижимое имущество в собственности: ________________________________

                                                 (наименование)

3. Жилищные условия (выбрать):

Отдельная квартира, этаж
Комната в коммунальной квартире, этаж
Комната в общежитии, этаж
Частный дом/ часть дома
Комната гостиничного типа, этаж
Снимает жилое помещение, этаж
Другое

4. Жилье: _______________________________________________________________

        (приватизированное, частная собственность, муниципальное, другое)

5. Жилая площадь:

общая: _________ отапливаемая: ___________ количество комнат: ___________

6. Коммунальные удобства:

Водоснабжение ___________________________________________________________

                       (отсутствует, холодная/горячая вода)

Отопление _______________________________________________________________

              (отсутствует, центральное/газовое/ печное отопление)

Канализация _____________________________________________________________

                                 (есть/нет)

Домашний телефон ________________________________________________________

                                 (есть/нет)

Другое __________________________________________________________________

7. Наличие приусадебного участка: _______________________________________

                              (есть/нет, площадь указывается при наличии)

8. Дополнительная информация: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Санитарно-гигиенические условия проживания: __________________________

                                    (хорошие, удовлетворительные, плохие)

3. Должность и подпись лица, проводившего опрос:

_____________________   _______________    ______________________________

      (должность)           (подпись)           (расшифровка подписи)

                                         _______ ______________ 20____ г.

                                          (дата)     (месяц)

__________________________________________

1 Указывается либо дата переосвидетельствования, либо ставиться отметка "бессрочно".

2 Заполняется на каждого члена семьи отдельно.

3 Заполняется на каждого члена семьи отдельно.