Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 20 августа 2020 г. N 3580

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи для отдельных категорий

граждан в городе Тамбове в виде

единовременной денежной выплаты"

(с изменениями от 13 ноября 2012 г.
31 октября 2013 г., 25 декабря 2015 г.,
11 октября 2017 г., 20 августа 2020 г.)

                                      Главе города Тамбова

                                      Тамбовской области

                                      Заявитель _________________________

                                                     Ф.И.О. полностью,

                                                     почтовый индекс,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                      ___________________________________

                                        контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  дополнительную  меру социальной  помощи  в  виде

единовременной денежной выплаты.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Предъявлен: ________________________     ________________________________

 (документ, удостоверяющий личность)    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС _____________________________________________

      (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН ______________________________

Документы получил:             _________ ____________ ___________________

                                 (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)

Документы проверил:            _________ ____________ ___________________

                                 (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)