Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 05.03.2020 N 1081

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора аренды земельного
участка для завершения строительства" на
территории городского округа - город Тамбов"

                                    Главе города Тамбова

                                    Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, место

                                       жительства заявителя и реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                      заявителя, адрес электронной почты

                                        (для гражданина), наименование,

                                      юридический адрес, ОГРН, КПП, ИНН,

                                       телефон, адрес электронной почты

                                              (для юридического лица)

                                Заявление

    о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора аренды

     земельного участка для завершения строительства" на территории

                     городского округа - город Тамбов

Прошу заключить договор аренды на срок __________________________________

                                                           (указать срок)

земельного участка площадью ______________________, с кадастровым номером

_______________________________________________, расположенный по адресу:

для завершения строительства ____________________________________________

                               (цель использования земельного участка)

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются:    основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

реквизиты  решения  об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных  нужд  в  случае,  если  земельный  участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных    нужд;    реквизиты   решения  об  утверждении  документа

территориального  планирования  и  (или)  проекта планировки территории в

случае,  если  земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных  этим документом и (или) этим проектом; реквизиты решения

о   предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  в

случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения)

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: _______________ документов на ________________ листах.

Дата подачи: "___" _______________ 20 ____ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                          представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  администрации  города Тамбова

Тамбовской    области  (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  д. 6)  и  комитету

земельных   ресурсов  и  землепользования  администрации  города  Тамбова

Тамбовской  области  (г. Тамбов,  ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в

целях  предоставления  муниципальной  услуги  "Заключение договора аренды

земельного    участка    для   завершения  строительства"  на  территории

городского    округа    -   город  Тамбов  на  обработку  (включая  сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, использование, распространение (в

том    числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение

персональных  данных,  принятие  решений  или  совершения  иных действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления    информации  об  оказываемых  услугах)  вышеуказанных  и

следующих     моих     персональных     данных     (далее   -    субъект)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество )

дата рождения;  сведения  о  правах  на  здания  (помещения), сооружения,

земельные участки; номер телефона; адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  даётся на срок: на период предоставления услуги

и    до   достижения  целей  обработки,  определяемый  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации,  после чего может быть отозвано

путём    направления    мною   соответствующего  письменного  уведомления

оператору.  В  случае  отзыва  мною  согласия  на  обработку персональных

данных   оператор  обязан  прекратить  их  обработку  и  в  случае,  если

сохранение  персональных  данных  более  не требуется для целей обработки

персональных    данных,    уничтожить  персональные  данные  в  срок,  не

превышающий  тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия    возможности   уничтожения  персональных  данных  в  течение

указанного  срока  оператор  осуществляет блокирование таких персональных

данных  и  обеспечивает  уничтожение  персональных данных в срок не более

чем шесть месяцев.

"___" _____________ г.                         __________________________

                                                  (подпись заявителя)".