Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 05.03.2020 N 1081

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении права постоянного
(бессрочного) пользования, права пожизненного
наследуемого владения на земельные участки,
находящиеся в муниципальной собственности
городского округа - город Тамбов или государственная
собственность на которые не разграничена"

                                    Главе города Тамбова

                                    Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, место

                                       жительства заявителя и реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                      заявителя, адрес электронной почты

                                        (для гражданина), наименование,

                                      юридический адрес, ОГРН, КПП, ИНН,

                                       телефон, адрес электронной почты

                                              (для юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) прекратить право постоянного (бессрочного)

                          (нужное подчеркнуть)

пользования, права пожизненного наследуемого владения на земельный

участок площадью ________, с кадастровым номером _______________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: _______________ документов на ________________ листах.

Дата подачи: "___" _______________ 20 ____ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                          представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  администрации  города Тамбова

Тамбовской    области  (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  д. 6)  и  комитету

земельных   ресурсов  и  землепользования  администрации  города  Тамбова

Тамбовской  области  (г. Тамбов,  ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в

целях    предоставления    муниципальной    услуги  "Принятие  решения  о

прекращении    права    постоянного    (бессрочного)  пользования,  права

пожизненного  наследуемого  владения  на земельные участки, находящиеся в

муниципальной    собственности  городского  округа  -  город  Тамбов  или

государственная  собственность  на  которые не разграничена" на обработку

(включая   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  принятие  решений или совершения иных

действий,  порождающих  юридические  последствия в отношении субъекта или

других    лиц,    предоставления    информации  об  оказываемых  услугах)

вышеуказанных и следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата  рождения;  сведения  о  правах  на  здания (помещения), сооружения,

земельные участки; номер телефона; адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  даётся на срок: на период предоставления услуги

и   до   достижения   целей  обработки,  определяемый  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации,  после чего может быть отозвано

путём    направления    мною   соответствующего  письменного  уведомления

оператору.  В  случае  отзыва  мною  согласия  на  обработку персональных

данных   оператор  обязан  прекратить  их  обработку  и  в  случае,  если

сохранение  персональных  данных  более  не требуется для целей обработки

персональных    данных,    уничтожить  персональные  данные  в  срок,  не

превышающий  тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия    возможности   уничтожения  персональных  данных  в  течение

указанного  срока  оператор  осуществляет блокирование таких персональных

данных  и  обеспечивает  уничтожение  персональных данных в срок не более

чем шесть месяцев.

"___" _____________ г.                         __________________________

                                                  (подпись заявителя)".